Author: Rete Civica
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Company: comune di venezia

Modello B
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art. 4 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

RESA DA CHI NON SA O NON PUO’ FIRMARE

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________
                                                                 (cognome)                                                                   (nome)

nato/a a_____________________________________________ (_________) il ____________________
                                                (luogo)                                                                       (prov.)

residente a ___________________________ (_______) in via______________________________ n.___
                                              (luogo)                                   (prov.)                                           (indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

D I C H I A R A

☐ di essere nato/a a _________________________________   (_____)  il _________________________
☐  di essere residente a _________________________________________________________________
☐  di essere cittadino italiano (oppure)  ____________________________________________________
☐  di godere dei diritti civili e politici
☐  di essere:  celibe/nubile/di stato libero 
•	di essere  coniugato/a con ____________________________________________________________
•	di essere  vedovo/a di        ____________________________________________________________
•	di essere  divorziato/a da  _____________________________________________________________
☐ che la famiglia convivente si compone di:
(cognome e nome)			(luogo e data di nascita)			(rapporto di parentela)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
☐ di essere tuttora vivente
•	che il/la figlio/a è nato/a in data _________________ a ____________________________ (______)
•	che il proprio________________   ___________________________________ nato il____________ 
                              (rapporto di parentela)                                (cognome nome)
         a_________________________________________ e residente a ____________________________
        è morto in data _________________  a _________________________________________________
   
☐ di essere iscritto nell’albo o elenco ____________________________________________________     
        tenuto da pubblica amministrazione _____________________________ di____________________
☐ di appartenere all’ordine professionale _________________________________________________
•	titolo di studio posseduto __________________________rilasciato dalla scuola/università ____________________________ di __________________________________________________
•	esami sostenuti _________________ presso la scuola/università _____________________________
di _______________________________________________________________________________
☐    qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di
        aggiornamento e di qualificazione tecnica _______________________________________________
☐ situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo
        previsti da leggi speciali , per l’anno___________ è la seguente _____________________________ ☐    assolvimento di specifici  obblighi contributivi con indicazione dell’ammontare corrisposto________
        _________________________________________________________________________________
•	possesso e numero del codice fiscale ___________________________________________________
•	partita IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria ______________________
_________________________________________________________________________________
•	stato di disoccupazione
•	qualità di pensionato e categoria di pensione _____________________________________________
•	qualità di studente presso la scuola/università  ____________________ di _____________________

•	qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili _______
_________________________________________________________________________________

•	iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo ___________________________
•	di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio _________________________________
  _________________________________________________________________________________
•	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
•	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
•	qualità di vivenza a carico di ________________________________________________________
•	nei registri dello stato civile del comune di____________________ risulta che _________________________________________________________________________________
•	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre.

Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D.Lsg. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

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Attesto che la dichiarazione sopra riportata è stata resa dinanzi a me dal Sig. _______________________

_________________________________ , identificato previa esibizione di ________________________

n° ___________________________ rilasciato il _______________ da ___________________________

il quale mi ha altresì dichiarato di non poter/saper firmare, per il seguente motivo ___________________

_____________________________________________________________________________________

_________________________
            (luogo, data)

                                                                                           Timbro
                                                                                       dell’Ufficio                            ___________________________________
                                                                                                                                                 (firma del pubblico ufficiale)

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.