Modello A 1- impresa ausiliaria
(ipotesi di avvalimento)

Oggetto: LAVORI DI RIFACIMENTO DELLE CONDOTTE DI SOLLEVAMENTO E DISTRIBUZIONE IDRICA IN ZONA ROCCHETTA – S. MARIA IN PIANA TREIA  (MC).
CUP: G33H08000000005

Il sottoscritto.....................................………………………………………………………………………….…
in qualità di..........................................................……………………………………………………...……….
della Ditta/Consorzio ..................................................……………………………………...…………………
con sede in..........................................cap……….…....Via……………................................................…..
Cod.Fisc...........................................………………Part. IVA ...........................……………………………..
Tel. ......................……………… Fax ..........................…………….cod. attività ……………………..……..
 INPS: sede di……………………………………... matr.n…………………….. 
 INAIL: sede di……………………………………..  matr.n……………………..
 CASSA EDILE sede di…………………………… matr.n…………………….

in qualità di impresa ausiliaria della ditta ………………………………………….………….. con sede in .........................................................cap…………....Via…………….........................................…..

consapevole del fatto che, in caso di falsità in atti e mendaci dichiarazioni, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 del DPR n.445 del 28.12.2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze previste dall’art.75 del DPR n.445 del 28.12.2000 medesimo e dall’art.49, c.3, del D.lgs.n.163/2006, ai sensi degli artt.46 e 47 del DPR n.445 del 28.12.2000

DICHIARA

che la menzionata Ditta è iscritta all’Ufficio del Registro delle Imprese istituito presso la C.C.I.A.A. di ............................................................................ per la seguente attività d’impresa:……………………………………………………………………………… e che i dati di iscrizione sono i seguenti:
(per le Ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati d’iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza)
numero d’iscrizione: ………………………………………………………………
data d’iscrizione …………………………………………………………………...
durata della Ditta / data termine …………………………………………………...
forma giuridica …………………………………………………………
che il/i titolare/i o legale/i rappresentante/i è/sono il/i Sig/Sigg.ri......................................................... nato/i a ............., residente/i a ........................................, Via............................................., 
che i soci o i componenti l’organo di amministrazione sono:
(specificare quelli che sono muniti di potere di rappresentanza)
il Sig.......................................... nato a ..........…… il…………..,residente a ............ Via............................................. in qualità di ………………………………………….;
il Sig.......................................... nato a ..........………… il………….., residente a ............ Via............................................. in qualità di ………………………………………….;
il Sig.......................................... nato a ............. il ……………, residente a ............ Via............................................. in qualità di ………………………………………….;
che Direttore/i tecnico/i dell’impresa è/sono il/i Sig./Sigg.ri.................................................., nato/i a ............., residente/i a ........................................, Via.............................................; 

•	che nei confronti dell’impresa, del sottoscritto e dei soggetti di cui sopra, controllati ai sensi dell’art.2, del DPR 252/98, NULLA OSTA ai fini dell’art.10 L. n.575/65 e s.m.

•	che la medesima non si trova in alcuna delle condizioni previste dall’art. 38, comma 1, lett.a, b, c, d, e, f, g, h, i, l, m, m-bis del D.Lgs n.163/2006 e che nei confronti della stessa non sussistono situazioni di incapacità a contrarre con la P.A. compresa quella di cui all’art.36-bis del D.L. n.223/06, convertito in L. 248/06;

•	che il sottoscritto ed i soggetti cui all’art.38, comma 1 lettere b) e c) non si trovano nelle condizioni di esclusione da esso previste;
 (Tale dichiarazione riguarda il titolare e il direttore tecnico in caso di impresa individuale; il socio e il direttore tecnico in caso di società in nome collettivo , i soci accomandatari e il direttore tecnico, in caso di società in accomandita semplice, gli amministratore muniti del potere di rappresentanza e il direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società)

•	che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non sono cessati dalla carica il titolare, il socio o l’amministratore o il direttore tecnico; 
in alternativa
•	che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara è/sono cessati dalla carica il/i Sig……………………………………… e che nei suoi/loro confronti non sono state emesse sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 del codice di procedura penale, per i reati di cui all’art.38 lett.c);
in alternativa
•	che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara è/sono cessati dalla carica il/i Sig……………………………………… , che nei suoi/loro confronti sono state emesse sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 del codice di procedura penale, per i reati di cui all’art.38 lett.c) e che l’impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata;
 (contrassegnare l’ipotesi che interessa, tenendo presente che tale dichiarazione riguarda il titolare e il direttore tecnico in caso di impresa individuale; il socio e il direttore tecnico in caso di società in nome collettivo, i soci accomandatari e il direttore tecnico, in caso di società in accomandita semplice, gli amministratore muniti del potere di rappresentanza e il direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società)

•	che è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex L. n. 68/1999;
in alternativa
•	di non essere tenuta al rispetto degli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L.n.68/1999 in quanto impresa che occupa meno di quindici dipendenti o da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
(Contrassegnare l’ipotesi corrispondente alla propria situazione)

che la Ditta non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art.34 né si trova in alcuna delle situazioni di controllo o di imputabilità dell’offerta ad unico centro decisionale ex art. 34, comma 2, del D.Lgs n.163/2006 e dei divieti di cui ai successivi artt.36 ,37, 49, comma 8, e 90, comma 8 ;

•	di essere in regola con quanto previsto dall’art.1bis della L. 383/01, come modificata dalla L. 266/02 ;

•	di aver adempiuto,all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; 

•	che i seguenti documenti allegati sono conformi all’originale:
•	attestazione di qualificazione SOA n. ……………………………... del …………….………………….;
 
•	di essere in grado di comprovare quanto dichiarato con la documentazione indicata nel bando di gara e chiede altresì che tutte le comunicazioni vengano effettuate al seguente n. di fax: ……………………………………………………………………………

Inoltre 
SI OBBLIGA

verso la ditta …………………………………………….... con sede in.................................................. cap…………................ Via…………….........................................…..
e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell'appalto le risorse necessarie di cui e' carente il concorrente, consapevole della responsabilità solidale nei confronti della stazione appaltante in relazione alle prestazioni oggetto dell’appalto.

Luogo e data 

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identità valido

Ai sensi del D.Lgs 196 del 30.06.2003, i dati forniti dalle imprese concorrenti sono trattati per le finalità connesse alla presente gara e per l’eventuale successiva stipula e gestione del contratto, il loro conferimento è obbligatorio per le ditte che vogliano partecipare alla gara e l’ambito di diffusione dei dati medesimi è quello definito dalla L.n.241/1990 e dalla normativa vigente in materia di appalti pubblici.