Title: AL SINDACO
Author: Comune di Treia
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Company: Comune di Macerata

All’ATS 15 Macerata
Comune di ...........................……….

Il/La sottoscritto/a…………………………………..…………………………………………………………….….
nato/a a ……………………………………….……….…………..……… il …………………....……….….…….
residente in ……………………………………...…………………...……………………………..………… (MC) 
Via ………………………………..……………………………………………………… n. …………………….…
Tel. ……..……… - …………….…..… Cod. fiscale | | | | | | | | | | | | | | | |

C H I E D E

ai sensi della DGR n. 583/08 e del D.D. n. 189 del 07/08/2008 la concessione di un contributo (bonus) a parziale rimborso delle SPESE SOSTENUTE per i servizi di seguito elencati:
(barrare con una X i servizi per i quali chiede il bonus)
| Erogazione energia elettrica | | Raccolta rifiuti urbani
| Erogazione gas | | Fruizione mense scolastiche
| Erogazione acqua | | Accesso ai nidi d'infanzia

DICHIARA

a tal fine, che la composizione del proprio nucleo familiare è la seguente:
Cognome | Nome | Data di nascita | Relazione parentale | a carico

| SI
| NO

| SI
| NO

| SI
| NO

| SI
| NO

| SI
| NO

| SI
| NO

| SI
| NO

| SI
| NO

| SI
| NO

| SI
| NO

ALLEGA

-	Attestazione ISEE relativa all'anno 2007;

-	Documentazione relativa ai pagamenti effettuati per i servizi sopra indicati e per i quali ha presentato richiesta di contributo.

Data, ………………………..

(Firma del richiedente)

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