Al	Comune di ____________________

OGGETTO:	RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER L'INSTALLAZIONE E PER L'ESERCIZIO DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI, AI SENSI DELLA L.R. 27/09 E DELL’ART. 8 DEL REGOLAMENTO REGIONALE N. 2/2011
	COMUNE DI ___________________________ VIA __________________

Il sottoscritto__________________________________ nato a ____________________________
prov ______ il __________________________, residente in ___________________________ prov.__________ Via ________________________________ n.______
Codice fiscale________________________ tel.___________________ 
nella sua qualità di 	•	titolare	•	legale rappresentante	
della ditta______________________________________________________________________
con sede legale in ____________________________, via ________________________, n. ____, Codice fiscale___________________________ P. Iva __________________________________
CHIEDE
ai sensi dell'art. 8 del Regolamento Regionale n. 2/2011, l’AUTORIZZAZIONE per:
•	l'installazione e l'esercizio di un nuovo impianto nel Comune di _______________________ in Via _____________________________, n. ______
•	il trasferimento dell’impianto da Via _____________________________, n. ______ a Via _____________________________, n. ______ del Comune di _______________________
•	l'esercizio di un impianto temporaneo nel Comune di _______________________in Via _____________________________, n. ______
•	l'aggiunta di nuovi carburanti nell’impianto di distribuzione sito nel Comune di _______________________, in Via _____________________________, n. ______

A tal fine dichiara, ai sensi del decreto legislativo 28 dicembre 2000, n. 445:
•	che la ditta richiedente è iscritta al registro delle imprese presso la Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di _____________________________ al n. __________________;
•	che il progettista è _____________________________________________________ nato/a a ____________________________ prov ______ il __________________________, residente in ________________________ prov._______ Via __________________________________ n.______ Codice fiscale __________________________________ tel.___________________ con studio tecnico in ______________________________________________ prov._______ Via ____________________________________________ n._________, iscritto all’ordine/albo di __________________________ della provincia di ____________________ al n. _____________________;
•	che il direttore dei lavori è ___________________________ nato/a a ____________________ prov ______ il __________________________, residente in ___________________________ prov._____ Via ___________________ n.______ Codice fiscale ________________________ tel.___________________ con studio tecnico in _____________________________________ prov._______ Via ____________________________________________ n._________, iscritto all’ordine/albo di __________________________ della provincia di ____________________ al n. _____________________;
•	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09 (1);
•	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia) (1);
•	di avere la disponibilità del terreno sul quale intende installare il nuovo impianto a titolo di 
	□  proprietà	□  affitto	□  opzione	□  altro (______________________________)
	i cui estremi catastali sono i seguenti: _________________________________________;
•	che le caratteristiche dell'area sulla quale viene localizzato l'impianto sono le seguenti: ______
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
•	che l’esercizio delle attività verrà avviato solo al momento dell’esito positivo del collaudo di cui all’art. 77 della L.R. 27/09.

ALLEGATI
1.	Relazione tecnica sulle caratteristiche del’impianto e sui materiali usati, comprese le caratteristiche di cui all’art. 11 del Regolamento regionale n. 2/11;
2.	planimetria in scala 1:2000 e 1:100 relativa al progetto dell’impianto;
3.	perizia giurata, redatta dal progettista, o altro tecnico con competenze equivalenti, iscritto all’albo professionale, circa la conformità dell’impianto:
•	alle prescrizioni fiscali;
•	alle prescrizioni concernenti la sicurezza sanitaria e ambientale;
•	ai criteri, requisiti e caratteristiche delle aree per la installazione di distributori di carburante approvati dal Comune di _______________ (art. 2 c. 1, D.L.vo. 32/98);
4.	elaborati tecnici necessari per il rilascio del permesso di costruire si sensi della normativa vigente, qualora necessario;
5.	atto attestante la disponibilità dell'area, in originale o copia autentica ai sensi di legge

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

Il sottoscritto, ai sensi  e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta.

________________________, li ________________
il DICHIARANTE

(1)	In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti morali devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'art. 2, c. 3 del D.P.R. n. 252/98, che compilano l'all. A.

ALLEGATO A	

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI)
INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il quadro di autocertificazione)

Cognome_______________________________________ Nome_________________________________
C.F.                 
Data di nascita ____/____/____ Cittadinanza _________________________________ Sesso:	M     F  
Luogo di nascita:	Stato ________________ Provincia _______________ Comune ____________________
Residenza	Provincia __________________________ Comune ______________________________
Via, Piazza, ecc.________________________________________ N._______ C.A.P.__________________
DICHIARA:
1. 	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09.
2. 	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 	della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia).

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

Il sottoscritto, ai sensi  e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta.

	FIRMA
DATA ...................................	_________________________________