Comune di ________________
Ufficio Sportello Unico

All’Ufficio Agenzia delle Dogane di_____________

OGGETTO:	SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’ DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI, AI SENSI DELLA L.R. 27/09 E DELL’ART. 9 DGR 125/2011
	COMUNE DI __________________VIA __________________

Il sottoscritto__________________________________ nato a ____________________________
prov ______ il __________________________, residente in ___________________________ prov.__________ Via ________________________________ n.______
Codice fiscale________________________ tel.___________________ 
nella sua qualità di 	•	titolare	•	legale rappresentante	
della ditta______________________________________________________________________
con sede legale in ____________________________, via ________________________, n. ____, Codice fiscale___________________________ P. Iva __________________________________
SEGNALA
ai sensi dell'art. 9 del Regolamento Regionale n. 2/2011, 
•	la ristrutturazione parziale o totale dell’impianto, sulla stessa area;
•	la sostituzione di distributori a semplice erogazione con altri a doppia o multipla erogazione, per carburanti già autorizzati;
•	la sostituzione del tipo di carburante già autorizzato nel distributore;
•	la diminuzione del numero o la riduzione della capacità di stoccaggio per eliminazione di serbatoio
•	l’aggiunta di distributori di prodotti già autorizzati;
•	l’eliminazione di distributori o di carburanti già autorizzati
•	l’installazione di self-service pre-pagamento
•	l’estensione ad altri carburanti del self-service pre-pagamento esistente
•	l’installazione di self-service post-pagamento
•	l’aumento del numero o della capacità di stoccaggio nei serbatoi
relativa all’impianto di distribuzione dei carburanti sito nel Comune di _______________________, in Via _____________________________, n. ______

A tal fine dichiara
•	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09 (1);
•	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia) (1);
•	che l’attività di verrà esercitata nel rispetto delle vigenti norme in materia:
•	dei regolamenti edilizi e delle norme urbanistiche, destinazione d'uso dei locali, di cui al permesso a costruire (o DIA/SCIA edilizia) n. ____________ del _________________;
•	igienico sanitarie, 
•	di prevenzione incendi, di cui al C.P.I. o dichiarazione al comando provinciale VVFF di cui all’art.3, c. 5 del DPR n. 37/98, n. ______________ del ____________________ o allegato alla presente;
•	di inquinamento acustico.

ALEGATI
1.	Relazione tecnica sulle caratteristiche del’impianto e sui materiali usati
2.	planimetria in scala 1:2000 e 1:100 relativa al progetto dell’impianto
3.	perizia giurata, redatta dal progettista, o altro tecnico con competenze equivalenti, iscritto all’albo professionale, circa la conformità dell’impianto:
•	alle prescrizioni fiscali;
•	alle prescrizioni concernenti la sicurezza sanitaria e ambientale;
•	ai criteri, requisiti e caratteristiche delle aree per la installazione di distributori di carburante approvati dal Comune di _______________ (art. 2 c. 1, D.L.vo. 32/98);

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

Il sottoscritto, ai sensi  e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta.

________________________, li ________________
il DICHIARANTE

(1)	In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti morali devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'art. 2, c. 3 del D.P.R. n. 252/98, che compilano l'all. A.

ALLEGATO A	

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il quadro di autocertificazione)

Cognome_______________________________________ Nome_________________________________
C.F.                 
Data di nascita ____/____/____ Cittadinanza _________________________________ Sesso:	M     F  
Luogo di nascita:	Stato ________________ Provincia _______________ Comune ____________________
Residenza	Provincia __________________________ Comune ______________________________
Via, Piazza, ecc.________________________________________ N._______ C.A.P.__________________
DICHIARA:
1. 	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09.
2. 	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 	della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia).

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

Il sottoscritto, ai sensi  e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta

	FIRMA
DATA ...................................	_________________________________