COMUNE/UNIONE DEI COMUNI
DI___________________________

SPORTELLO UNICO
PER LE ATTIVITA’ PRODUTTIVE
DI____________________________

BOLLO

 Mod. n.10/AP
DOMANDA PER CONCESSIONE/AUTORIZZAZIONE
TEMPORANEA
(Legge Regionale n. 27/09 – art. 38, c. 11 - Regolamento regionale n.4/11 art. 6)

	
Il sottoscritto

Cognome 		 Nome 		
C.F.  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
Data di nascita 	 / 	 / 	 Cittadinanza 		 Sesso:   M |    |   F |    |
Luogo di nascita :  Stato 		 Provincia 		 Comune 		 
Residenza:  Provincia 		 Comune 		 
Via, Piazza, ecc. 		 N. 		 C.A.P. 		 
in qualità di:
•	titolare dell’omonima impresa individuale
Partita IVA (se già iscritto)  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
con sede nel Comune di 		 Provincia 		 
	via/piazza _______________________________________________________ n. ___________c.a.p.___________ 
 telefono________________e-mail_____________________________p.e.c_________________________________
iscritto al registro imprese – settore commercio su aree pubbliche n.________________ data __________________
C.C.I.A.A. di ___________________________________________________
•	legale rappresentante della Società
C.F.  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
Partita IVA (se diversa da C.F.)  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
	denominazione o ragione sociale 	___________________________________________________________
	con sede nel Comune di 		 Provincia 		 
	via/piazza _______________________________________________________ n. ___________c.a.p.___________ 
 telefono________________e-mail_____________________________p.e.c__._____________________________ 
iscritto al registro imprese – settore commercio su aree pubbliche n.________________ data __________________
C.C.I.A.A. di ___________________________________________________

C H I E D E
CONCESSIONE/AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA PER IL POSTEGGIO 
in occasione del particolare evento /riunione di persone denominato ______________________________
____________________________________________________________________________________________

giorno/i di svolgimento ______________________________________________________________________
orario di svolgimento ________________________________________________________________________
via / piazza ___________________________________________________________________________________
settore merceologico          alimentare 	                non alimentare                  sab  
	
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA:

•	 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59 (1) (2);
•	che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.10 della Legge n.575 del 31.5.1965, e successive modificazioni ed integrazioni (antimafia),
•	che svolge attività di impresa da meno di sei mesi e pertanto non può, allo stato attuale, produrre il DURC (se operatore su aree pubbliche).

CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE:
o	QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE A (da compilare da parte del titolare o legale rappresentate)
o	  QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE B (nei casi di nomina di preposto, da parte del preposto stesso)
o	  QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE C (nei casi di società da parte dei soggetti di cui all’art. 2 D.P.R. 252/1998)

DI ALLEGARE:
□	Copia del permesso/carta di soggiorno in corso di validità per i cittadini non appartenenti all’Unione Europea;
□	(se operatore su aree pubbliche) copia del DURC oppure del certificato di regolarità contributiva rilasciato dall’INPS, corredato da una dichiarazione sostitutiva attestante l’impossibilità di presentare il DURC, conforme all’originale che è:
□	depositato presso il Comune di ________________________
□	in mio possesso

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

Il sottoscritto, ai sensi  e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta

data ……………...
FIRMA DEL TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTE 

(1)	Non possono esercitare l'attività commerciale di vendita:
a) coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione;
b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale;
c) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione;
d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l'igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del codice penale; e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali; f) coloro che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575, ovvero a misure di sicurezza
Il divieto di esercizio dell'attività, ai sensi delle lettere b), c), d), e) e f) permane per la durata di 5 anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di 5 anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza, salvo riabilitazione. Il divieto di esercizio dell'attività non si applica qualora, con sentenza passata in giudicato sia stata concessa la sospensione condizionale della pena sempre che non intervengano circostanze idonee a incidere sulla revoca della sospensione.
(2)	In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti morali devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'art. 2, c. 3 del D.P.R. n. 252/98, che compilano l'all. A.